Modelo de Historia Clinica Pediatria - UNAP

Este es unn esquema modificado para el informe de Historias Clinicas en Pediatría, Agradecimientos al Dr. Sánchez Arenas...

N° H. C.:
N° Acto Médico:

Servicio:

I.- ECTOSCOPIA.

II.- ANAMNESIS:

1) FILIACIÓN:

• Nombre:
• Edad:
• Sexo:
• Raza:
• Religión:
• Idioma :
• Grado de Instrucción:
• Lugar de Nacimiento:
• Lugar de Procedencia:
• Domicilio:
• Fecha de nacimiento:
• Fecha de ingreso:
• Fecha de Historia Clínica:
• Persona Responsable:

2) ENFERMEDAD ACTUAL:

• Signos y síntomas principales:
• Tiempo de enfermedad:
• Forma de inicio:
• Curso:
• Relato de la enfermedad:

3) FUNCIONES BIOLÓGICAS:

• Apetito:
• Deposiciones:
• Sed:
• Sueño:
• Orina:
• Peso:

4) ANTECEDENTES:

Personales:
• Generales:
• Vivienda:
• Vestimenta:
• Alimentación:

Patológicas:
• Enfermedades anteriores:
• TBC ( ), Malaria ( ), HTA ( ), DBM ( ), ITU ( ), F. Amarilla ( ), Dengue ( )
• Hospitalizaciones Previas:
• Vacunaciones:
• Transfusiones:
• Alergias:

Prenatales:
• Tipo de parto:
• Peso al nacer:
• Complicaciones:
• Infecciones:

• Desarrollo psicomotriz:

• Habla:

• Lactancia y ablactancia:

Familiares:
• Padre:
• Madre:
• Hermanos:

III.- EXAMEN FISICO.

1) EXAMEN GENERAL:

• Funciones vitales:
• Pulso:
• PA:
• Tº:
• Peso:
• FC:
• FR:

• Aspecto General:

• Piel y faneras:

• TCSC:

• Osteomuscular:

• Sistema Linfático:

2) EXAMEN REGIONAL:

• Cabeza:

• Cuello:

• Tórax y Pulmón:

• Cardiovascular:

• Abdomen:

• Genitourinario:

• Sistema Nervioso:

IV.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.

1) Diagnostico Sindromico
2) Diagnostico Preliminares

V.- PLAN.

1) Terapéutico
2) Exámenes Auxiliares

VI.- EVOLUCION

1) Evaluación diaria
2) Interpretación de Exámenes Auxiliares e Interconsultas
3) Diagnósticos Definitivos

VII.- COMENTARIOS